许昌陶瓷职业学院查阅监控录像申请表

基本
情况

姓名

所属院系

(部门)

证件号码

调取位置
时间段

联系电话

事

由

申请人承诺： 我保证严格遵守学校对视频监控系统的相关管理规定。如有违反，我愿意承担一切责任。


申请人签字：
年      月      日

申请人单位

意见

签字： 盖章：

年      月      日

保卫处
审批
意见

签字：

年 月 日

查

阅
结

果

值机人员(填写、签字)：

年      月      日